Показания к холецистэктомии

Холецистэктомия (другими словами - удаление желчного пузыря) - это оперативное вмешательство, которое должно, как и всякая другая операция, производиться по строгим показаниям. Показания к холецистэктомии служили, да и сейчас служа,т предметом споров между учеными докторами.

В этой статье я расскажу о показаниях к холецистэктомии при остром холецистите.

Три метода лечения острого холецистита

Итак, методы лечения острого холецистита могут быть разными. Один из методов - это удаление желчного пузыря или холецистэктомия. Но отношение к показаниям к холецистэктомии, к необходимости и времени проведения операции у разных групп докторов разное.

При этом одна группа докторов настаивает на консервативном методе лечения острого холецистита.

Вторая группа докторов придерживается активно-выжидательной стратегии при лечении острого холецистита и формировании показаний к холецистэктомии.

Третья группа - это сторонники активной лечебной стратегии при остром холецистите.

Консервативный способ лечения острого холецистита

С консервативным способом лечения все понятно: сторонники этой тактики придерживаются того мнения, что лечить острый холецистит нужно только терапевтическими методами, то есть, без операции.

При этом показания к холецистэктомии отсутствуют, так как острый период, по мнению этой группы докторов, есть противопоказанием для проведения операции удаления желчного пузыря.

Холецистэктомия должна проводиться, но только тогда, когда благодаря консервативному лечению стихнут признаки острого воспаления.

То есть, если пациент поступает в больницу с признаками острого воспаления желчного пузыря, его интенсивно лечат терапевтическими методами (без операции). И только после снятия острого воспаления показана операция удаления желчного пузыря в плановом порядке.

В данном случае показанием к холецистэктомии есть отсутствие острого воспаления желчного пузыря.

Консервативное лечение подразумевает следующее:

• постельный режим
• голод
• холод на живот, на правую подреберную область (проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку)
• спазмолитические препараты
• антибиотики
• капельницы, которые обеспечивают дезинтоксикацию организма
• поддержание и коррекция водно-электролитного баланса
• лечение сопутствующей патологии

Но эта тактика не выдержала испытания временем и была признана неэффективной, так как во многих случаях приводила к развитию опасных осложнений и высокой смертности.

Показание для применения консервативного лечения - это тяжелая патология других органов, или, так называемая, сопутствующая патология, делающая невозможным применение холецистэктомии. Но и в этом случае для лечения пациента могут применяться другие, менее травматичные пункционные и дренирующие оперативные вмешательства.

Активно-выжидательная тактика при лечении острого холецистита

Эта тактика была рекомендована в 1981 году на XXX Всесоюзном съезде хирургов в Минске.

Показания к холецистэктомии в этом случае следующие:

1. Холецистэктомия в экстренном порядке производится только в случае воспаления брюшины всей брюшной полости при попадании в нее желчи и гноя.
   То есть, показание для экстренной холецистэктомии одно - попадание гноя и желчи из воспаленного желчного пузыря в брюшную полость и воспаление всей брюшины.
   Предоперационная подготовка пациента в этом случае минимальна и длится не более трех часов.
   По истечении трех часов от момента поступления пациента в стационар должна быть произведена холецистэктомия.
2. Показание к срочной холецистэктомии - это отсутствие эффекта от консервативного лечения, проводимого не более 12-24 часов или появление и явное прогрессирование желтухи.
3. Показанием к плановой холецистэктомии есть стихание острого воспаления желчного пузыря в течение 12-24 часов после поступления пациента в больницу.

Другими словами, если человек поступает в больницу с острым холециститом, осложненным разлитым острым перитонитом, холецистэктомия производится немедленно, в экстренном порядке (в течение трех часов после поступления пациента в стационар).

Если нет признаков острого разлитого перитонита, доктор должен попытаться купировать острое воспаление, применяя консервативное лечение. Для того, чтобы купировать острое воспаление желчного пузыря у доктора есть не более чем 12-24 часа.

Если за это время купировать острое воспаление не удается, это служит показанием к срочной холецистэктомии.

Купирование острого воспаления за 24 часа с момента поступления пациента в стационар - это показание к холецистэктомии в плановом порядке в удобное для пациента время, после тщательного обследования, и подготовки к операции.

Показания к холецистэктомии при активной лечебной тактике

1. Показанием к срочной холецистэктомии служит наличие любой формы деструктивного острого холецистита. Другими словами, как флегмонозная, так и, тем более, гангренозная форма воспаления желчного пузыря – это показание к срочной холецистэктомии. При этом холецистэктомия должна быть проведена в течение 24 часов с момента госпитализации больного.
2. Консервативное лечение возможно только при катаральной форме острого холецистита.

Если консервативное лечение оказывается эффективным и в течение 12-24 часов явления острого воспаления исчезают, пациенту предлагают произвести холецистэктомию в плановом порядке после тщательного обследования и подготовки пациента.

Если консервативное лечение острого катарального холецистита оказывается не эффективным и переходит в флегмонозную или гангренозную форму, то это служит показанием к холецистэктомии в срочном или экстренном порядке.

Экстренная операция выполняется в ближайшие 4-6 часов с момента поступления пациента в хирургическое отделение. Показанием к экстренной холецистэктомии служит наличие любой деструктивной формы острого холецистита с явлениями разлитого перитонита.

Срочная операция выполняется в течение первых 12-48 часов с момента госпитализации пациента. Показанием к срочной холецистэктомии служит флегмонозный холецистит с признаками местного перитонита или без них.

Сроки проведения холецистэктомии

Показания к проведению плановой срочной или экстренной холецистэктомии зависят от таких факторов:

• от тяжести физического состояния пациента
• от фазы воспаления желчного пузыря
• от наличия осложнений
• от необходимости проведения предоперационной подготовки
• от необходимости проведения хотя бы минимального обследования пациента

Тяжесть физического состояния пациента

При определении показаний к холецистэктомии большое значение имеет тяжесть состояния пациента.

Например, согласно приказу №320 от 13.04.2011 Департамента здравоохранения г. Москвы доктора должны придерживаться активно-выжидательной тактики при лечении острого холецистита.

При этом показанием к экстренной холецистэктомии служат явления разлитого перитонита.

На купирование острого воспаления отводится не более 24 часов. Если острое воспаление купировано за это время, пациенту показана операция в плановом порядке.

Если за 24 часа купировать воспаление не удается, показана срочная холецистэктомия. В этом случае пациента относят к одной из трех групп. Разделение пациентов на три группы производят по тяжести их физического состояния, по возрасту и по наличию сопутствующей патологии.

Показания к холецистэктомии или к другой, более щадящей, операции, а также срочность ее выполнения зависят от того, к какой группе отнесен данный пациент.

Статьи об операции удаления желчного пузыря

• Когда удаляют желчный пузырь?
• Нужно ли удалять желчный пузырь при желчнокаменной болезни
• Удаление желчного пузыря
• Удаление желчных камней без удаления желчного пузыря
• Операция холецистэктомия
• Подготовка к удалению желчного пузыря
• Как называется удаление желчного пузыря?

Использованная литература:

1. "Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости" под редакцией B.C. Савельева

2. Минимальноинвазивные технологии в хирургическом лечении больных с острым холециститом: учебное пособие
Ю.В. Баринов, Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин, С.С. Лебедев, Г.Г. Мелконян
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». Учебное пособие. Москва 2015

2022.10.16