Тоны сердца

При аускультации сердца доктор слышит звуки работы этого органа. Главное (но не единственное), на что доктор обращает свое пристальное внимание - это тоны сердца. Выслушивание тонов позволяет доктору судить о работе и, в конечном итоге, о здоровье или нездоровье этого органа.

О том, что такое аускультация сердца, можно прочитать в статье, если пройдете по ссылке.

Тоны сердца - это два звука работающего сердца, которые хорошо слышны у здоровых людей.

Первый тон сердца

Первый тон состоит из трех компонентов:

• клапанный компонент
• мышечный и
• сосудистый

Клапанный компонент первого тона сердца - это звук закрытия атриовентрикулярных клапанов: митрального и трикуспидального.

Эти клапаны находятся между предсердиями и желудочками сердца. Митральный клапан - между левым предсердием и левым желудочком. Трикуспидальный клапан - между правы предсердием и правым желудочком.

Сразу же за закрытием этих клапанов начинается сокращение мышцы левого и правого желудочков, так называемая систола. Этот процесс лежит в основе мышечного компонента первого тона сердца.

В результате резкого сокращения мышцы правого и левого желудочков кровь из этих полостей с силой устремляется в сосуды. Справа - в легочную артерию, слева - в аорту.

Хлынувшая в крупные сосуды кровь приводит к колебанию стенок этих сосудов. За счет этого формируется третий компонент первого тона сердца - сосудистый.

"Период замкнутых клапанов"

Полноценный, звучный первый тон формируется в основном за счет "периода замкнутых клапанов".

"Период замкнутых клапанов" - это тот промежуток времени, когда атриовентрикулярные клапаны (митральный и трикуспидальный) уже захлопнулись, а полулунные клапаны (аортальный и легочной) еще не открылись.

В этот период миокард (мышца сердца) начинает сжиматься и давление внутри желудочков возрастает. При этом резко возрастает потенциальная энергия желудочков, которая вскоре реализуется в громком, звучном первом тоне сердца.

При отсутствии "периода замкнутых клапанов" первый тон ослабевает. Такое возможно, например, при неплотном закрытии клапанов или одного из клапанов - при пороке сердца, выражающегося в недостаточности клапана или клапанов.

Второй тон сердца

Второй тон сердца состоит из двух компонентов:

• клапанного и
• сосудистого

Второй тон формируется тогда, когда начинается расслабление мышцы желудочков (диастола желудочков). При этом давление в желудочках резко падает, а в аорте и легочной артерии остается высоким.

Такая разница в давлении приводит к тому, что кровь из артерий устремляется назад - в желудочки. Но она попадает в "кармашки" или "полулуния" аортального и легочного клапанов, наполняет их, и клапаны захлопываются.

Таково происхождение клапанного компонента второго тона сердца.

Сосудистый компонент второго тона сердца - это звук дрожания стенок аорты и легочной артерии.

Такое дрожание возникает в результате того, что кровь, устремившаяся в желудочки и встретившая на своем пути закрытые клапаны, "отскакивает" от клапанов и ударяется о стенки сосудов.

Где слышны тоны сердца

Оба тона слышны над всей поверхностью сердца. Но для каждого из них существуют точки, где их слышно лучше.

Первый лучше слышен в области верхушки сердца и у основания мечевидного отростка грудины. Здесь первый тон и выслушивается для последующей оценки его качества.

Второй тон следует выслушивать во втором межреберье справа и слева от грудины. Эти точки соответствуют проекции полулунных клапанов - легочного и аортального. Здесь второй тон и оценивается. В обеих точках второй тон сердца должен звучать одинаково.

Отличительные признаки тонов сердца

Как, по каким признакам доктор отличает первый тон от другого, выслушивая сердце?

Вот перечень признаков, которые позволяют сделать это:

• первый звучит громче второго на верхушке сердца и у основания мечевидного отростка грудины
• второй громче у основания сердца - второе межреберье справа и слева от грудины
• первый более продолжительный
• первый звучит после длинной паузы, а второй - после короткой
• первый по тембру более низкий
• первый совпадает по времени с верхушечным толчком

Редко выслушиваемые тоны сердца

Редко удается услышать еще два нормальных, физиологических тона сердца: третий и четвертый.

Третий очень тихий и низкий. Поэтому у взрослого человека он слышен крайне редко. Услышать его можно у молодых людей и у детей.

Возникает он в результате колебания стенок желудочков в тот момент, когда открываются предсердно-желудочковые клапаны, и кровь устремляется из предсердий в желудочки.

Стремительный поток крови и приводит к тому, что стенки желудочков начинают вибрировать. Возникает слабый третий тон сердца.

Четвертый рождается за счет систолы предсердий и услышать его можно за 0,05-0,06 секунд до первого тона.

Эти нормальные, физиологические звуки отличаются от патологических тем, что они слышны на фоне нормальных двух тонов сердца.

Изменение звучности

На звучность или громкость звуков работающего сердца влияют как сердечные причины, так и внесердечные. При этом может наблюдаться как усиление звучности, так и ее ослабление.

Внесердечные причины изменения звучности обоих тонов:

Ослабление:

• утолщение грудной стенки
• ожирение
• выраженное развитие грудной мускулатуры
• отек грудной стенки
• скопление жидкости в левой плевральной полости
• эмфизема легких

Усиление:

• общее истощение организма
• сморщивание краев легких
• опухоль средостения
• абсцесс легких
• туберкулезная каверна легких
• снижение вязкости крови
• тахикардия

Внутрисердечные причины изменения звучности обоих тонов

Ослабление:

• миокардит
• инфаркт миокарда
• миокардиодистрофия
• кардиосклероз
• скопление жидкости в перикардиальной полости

Усиление:

• физическая нагрузка
• эмоциональный стресс
• тиреотоксикоз

Но наибольшее значение для диагностики болезней сердца имеет изменение звучности только одного тона.

Причины ослабления I тона сердца

Экстракардиальные (внесердечные):

• эмфизема легких
• утолщение грудной стенки

Кардиальные (сердечные):

• любое поражение сердечной мышцы (миокардит, кардиосклероз, инфаркт и прочее)
• недостаточность любого клапана
• стеноз (сужение) устья аорты
• стеноз устья легочной артерии
• гипертрофия левого желудочка

Причины усиления I тона сердца

Внесердечные:

• истонченная грудная клетка
• понижение воздушности легких
• наличие полости в легких рядом с сердцем

Сердечные:

• тахикардия
• экстрасистолия
• тиреотоксикоз
• стеноз митрального клапана

II т. выслушивается над аортой (слева от грудины) и над легочной артерией (справа от грудины). В норме звучность их должна быть одинакова. Усиление звучности в одной из точек выслушивания называют акцентом II т. на аорте или акцентом II т. на легочной артерии.

Причины ослабления II тона сердца на аорте или на легочной артерии

• недостаточность аортального или легочного клапана
• стеноз устья аорты или устья легочной артерии
• низкое давление в аорте или в легочной артерии

Причины усиления II тона сердца на аорте или на легочной артерии

• повышение давления в большом круге кровообращения (акцент на аорте)
• склероз клапанов аорты (акцент на аорте)
• повышение давления в малом круге кровообращения (акцент на легочной артерии)

Расщепление или раздвоение

Иногда тоны сердца могут быть расщепленными или раздвоенными.

Раздвоение - когда вместо одного слышно два коротких тона.

Расщепление - это неполное раздвоение. расщепление воспринимается, как не чистый, шероховатый звук.

Причина раздвоения или расщепления I т. - это неодновременное, несинхронное закрытие митрального и трикуспидального клапанов.

Причина раздвоения или расщепления II т. - неодновременное или асинхронное закрытие аортального клапана и клапана легочной артерии.

Физиологическое расщепление тонов может наблюдаться у молодых людей. В этом случае оно связано с фазами дыхания.

Патологическое расщепление I т. наблюдается при блокаде одной из ножек пучка Гиса.

Патологическое расщепление II т. наблюдается при большой разнице давления в аорте и в легочной артерии, что бывает при выраженной артериальной гипертензии, при митральных пороках и при болезнях бронхолегочной системы.

Добавочные тоны сердца

"Ритм перепела"

Выслушивается при стенозе митрального клапана на верхушке сердца.

Его образуют три компонента:

• громкий, хлопающий I т
• обычный II т
• через 0,07-0,012 сек - дополнительный тон открытия митрального клапана

"Ритм галопа"

Выслушивается при тяжелом поражении миокарда и резком снижении его способности к сокращению. При этом II, и особенно I т. ослаблены. После них слышны резко усиленные нормальные III и IV т. (которые у взрослого человека не слышны).

Итак, тоны сердца, тщательно выслушанные и правильно оцененные, позволяют доктору получить ценную информацию о состоянии как самого сердца, так и окружающих его органов.

О работе сердца

• Как работает сердце
• Сердечный цикл, таблица
• Движение крови в сердце
• Ударный объем сердца (УОС)
• Минутный объем сердца (МОС)
• Что такое верхушечный толчок
• Aускультация сердца

Использованная литература:

1. В. М. Покровский, Г. Ф. Коротько "Физиология человека"

2. В. М. Смирнов "Физиология человека"

3. К. В. Судаков "Физиология"

4. В. П. Смирнов, С. В. Копылова "Кровообращение"

5. И. Ю. Мышкин, Н. Н. Тятенкова "Физиология системы кровообращения"

2023.08.09